CIV no bebê: o que é, sintomas e quando precisa fechar

A CIV, ou comunicação interventricular, é uma abertura na parede que separa os dois ventrículos, as câmaras de baixo do coração. É uma das cardiopatias congênitas mais comuns: aparece em cerca de 4 de cada 1.000 bebês.

Neste texto, falamos da CIV isolada, ou seja, da CIV que aparece sozinha, em um coração que, fora ela, é normal. A CIV também pode fazer parte de cardiopatias com outras alterações associadas, como a tetralogia de Fallot ou o defeito do septo atrioventricular, ou ainda de cardiopatias mais complexas. Nesses casos, a evolução e o tratamento são diferentes e dependem da cardiopatia como um todo.

A CIV pequena costuma ser descoberta por um sopro no exame do pediatra, em um bebê sem nenhum sintoma. Já as CIVs moderadas e grandes costumam chamar a atenção nas primeiras semanas de vida, com respiração rápida e cansada, cansaço e suor nas mamadas e dificuldade para ganhar peso.

O que define o que vai acontecer com uma CIV são três coisas: o tamanho, onde ela fica e se ela está sobrecarregando o coração e os pulmões.

O que acontece no coração

O ventrículo esquerdo bombeia o sangue para o corpo com uma pressão bem maior que a do ventrículo direito. Por isso, quando existe uma CIV, parte do sangue passa do ventrículo esquerdo para o ventrículo direito e volta para os pulmões. Os pulmões recebem sangue a mais, e o lado esquerdo do coração, que recebe esse sangue de volta, passa a trabalhar com volume extra.

Na CIV, parte do sangue passa do ventrículo esquerdo para o ventrículo direito e volta para os pulmões.

Em uma CIV pequena, passa pouco sangue, e o coração não se altera. Em uma CIV moderada ou grande, passa muito sangue para os pulmões, e o lado esquerdo do coração vai aumentando de tamanho.

Por que os sintomas aparecem semanas depois do nascimento

Logo depois do nascimento, a pressão nos vasos dos pulmões ainda é alta. Por isso, nos primeiros dias, passa pouco sangue pela CIV, e o sopro pode nem ser ouvido na maternidade.

Nos dias e semanas seguintes, essa pressão cai, como esperado, e o fluxo pela CIV aumenta. O sopro de uma CIV pequena costuma aparecer após o 2º dia de vida. Nas CIVs moderadas e grandes, os sintomas costumam aparecer por volta de 3 a 4 semanas. Por isso, um bebê que estava bem na maternidade pode começar a ter sintomas depois de ir para casa.

Os tipos de CIV

A CIV pode aparecer em lugares diferentes da parede entre os ventrículos. O lugar não muda a quantidade de sangue que passa, mas muda a chance de fechar sozinha e as complicações que podem aparecer.

Onde fica cada tipo de CIV, com o ventrículo direito aberto.

1. Perimembranosa: é o tipo mais comum. Fica no alto da parede, logo abaixo da valva aórtica e ao lado da valva tricúspide. Ao contrário da muscular, raramente fecha sozinha, mesmo quando é pequena. Quando fecha, é porque o tecido de uma das valvas vizinhas, quase sempre a tricúspide, vai cobrindo a abertura aos poucos. Por estar tão perto da valva aórtica, precisa de acompanhamento: em alguns casos, essa valva pode começar a vazar. Isso é mais frequente quando a CIV fica mais para cima, na via de saída, logo abaixo das valvas aórtica e pulmonar. Nesses casos, o fechamento pode ser indicado mesmo quando a CIV é pequena.
2. Muscular: fica na parte muscular da parede, e pode haver mais de uma. É o tipo que mais fecha sozinho: conforme o coração cresce, o músculo em volta vai fechando a abertura. Quando é pequena, fecha na grande maioria das vezes, em geral nos primeiros anos de vida. Quando é grande, porém, também pode sobrecarregar o coração e precisar de tratamento.
3. Via de entrada: fica embaixo da valva tricúspide. Não fecha sozinha e raramente aparece isolada: na maioria das vezes, faz parte de um defeito do septo atrioventricular.

Sintomas

Os sintomas dependem principalmente do tamanho da CIV.

CIV pequena: em geral não dá nenhum sintoma. O único sinal costuma ser o sopro, que pode ser bem alto. O barulho vem justamente do sangue passando com força por um orifício pequeno. Por isso, um sopro alto não quer dizer que a CIV seja grande.

CIV moderada ou grande: por volta de 3 a 4 semanas de vida, o bebê pode ter:

• respiração rápida e cansada;
• cansaço nas mamadas: parece ter fome, mas cansa rápido e mama pouco de cada vez;
• suor durante as mamadas;
• dificuldade para ganhar peso.

Esses sinais aparecem porque o coração e os pulmões passam a trabalhar com sangue a mais. Nesses casos, o ecocardiograma confirma a CIV, mostra onde ela fica e o quanto está sobrecarregando o coração.

A CIV fecha sozinha?

Depende principalmente do tipo e do tamanho.

A CIV muscular pequena é a que mais fecha: na grande maioria das vezes, fecha sozinha nos primeiros anos de vida. Enquanto ela vai fechando, o sopro pode até ficar mais alto antes de desaparecer. Isso não quer dizer que a CIV piorou.

A CIV perimembranosa raramente fecha, mesmo quando é pequena. As CIVs grandes e as de via de entrada também não costumam fechar sozinhas.

Uma CIV pequena que continua aberta precisa de acompanhamento. Muitas não causam problemas, mas, dependendo do lugar onde fica, mesmo uma CIV pequena pode, com o tempo, afetar a valva aórtica ou a valva tricúspide.

Como é o tratamento antes do fechamento

Não existe remédio que faça a CIV diminuir ou fechar mais rápido. Nos bebês com CIV moderada ou grande e sintomas, o tratamento tem como objetivo aliviar os sintomas e ajudar o bebê a crescer bem até que chegue o momento de fechá-la.

Muitos pais se perguntam por que não fechar a CIV logo de uma vez. O principal motivo é que a cirurgia costuma ser mais tranquila, com uma recuperação melhor, quando o bebê chega a ela com um peso maior. Sempre que possível, preferimos que ele chegue à cirurgia com pelo menos 5 kg. Enquanto isso, o tratamento deixa o bebê mais confortável e permite acompanhar de perto como o coração está respondendo. Quando os sintomas não melhoram ou há risco para os pulmões, a cirurgia não é adiada só para esperar o bebê ganhar peso.

Em bebês muito pequenos e com muitos sintomas, às vezes é indicado antes um procedimento mais simples, a bandagem da artéria pulmonar. Nele, a artéria pulmonar é estreitada com uma fita, o que diminui o sangue a mais que vai para os pulmões. Com isso, o bebê melhora, ganha peso e chega à cirurgia principal, a que fecha a CIV, com menos chance de complicações.

O tratamento envolve três cuidados:

Remédios: os mais usados são os diuréticos, que ajudam o corpo a eliminar o excesso de líquido causado pelo sangue a mais nos pulmões. Outros remédios, como os vasodilatadores, são usados raramente, em casos selecionados.

Boa nutrição: bebês com CIV grande gastam muita energia para respirar e mamar e se cansam com facilidade. Por isso, às vezes usamos leites com mais calorias ou mais concentrados, que aumentam as calorias sem aumentar demais a quantidade de líquido que o bebê recebe. Em alguns casos, a alimentação precisa ser feita por sonda.

Vacinas: manter as vacinas em dia e, quando indicado, fazer a proteção contra o vírus sincicial respiratório, porque as infecções respiratórias costumam ser mais pesadas nesses bebês.

Quando é preciso fechar a CIV?

Nem toda CIV precisa ser fechada. A CIV pequena, que não dá sintomas e não sobrecarrega o coração, em geral só precisa de acompanhamento.

O fechamento é indicado em duas situações:

CIV moderada ou grande, que sobrecarrega o coração: são as CIVs em que passa muito sangue para os pulmões, o lado esquerdo do coração fica aumentado e o bebê tem sintomas. Nesses casos, os remédios e a alimentação reforçada ajudam a controlar os sintomas, mas não resolvem a causa. Mesmo quando o bebê melhora com o tratamento, o fechamento continua indicado, e o que se define é o melhor momento para fazê-lo.

CIV que começa a afetar a valva aórtica: quando a valva aórtica começa a se deformar e a vazar, o fechamento pode ser indicado mesmo que a CIV seja pequena. Isso pode acontecer nas CIVs perimembranosas, principalmente nas que ficam na via de saída.

O momento certo: não se pode esperar demais. O sangue a mais que chega aos pulmões, com pressão alta, pode lesar os vasos pulmonares de forma permanente, e, se isso acontece, o fechamento pode deixar de ser possível. Por isso, uma CIV grande com pressão alta nos pulmões precisa ser fechada até os 6 meses de vida e, no máximo, até 1 ano. Nos bebês com síndrome de Down, essa lesão pode começar mais cedo, e o fechamento costuma ser feito por volta dos 3 a 4 meses.

Como a CIV é fechada

Por cirurgia: é a forma mais usada para fechar a CIV. O cirurgião costura um remendo sobre a abertura e, com o tempo, o próprio tecido do coração recobre o remendo. Na maioria dos casos, o resultado é bom, mas é uma cirurgia de coração aberto e, como toda cirurgia desse porte, tem riscos. Eles variam conforme a idade e o peso do bebê, a gravidade do quadro e a experiência da equipe. Entre as complicações possíveis estão uma pequena passagem que sobra junto ao remendo, alterações no ritmo do coração e lesões nas valvas vizinhas, principalmente a tricúspide: como ela muitas vezes precisa ser manipulada para o cirurgião fechar a CIV, ele acaba fazendo também um reparo dessa valva (plastia). Em bebês muito graves ou com várias CIVs, às vezes se faz antes uma cirurgia temporária que estreita a artéria pulmonar (bandagem), e a correção completa fica para depois.

Por cateterismo: algumas CIVs podem ser fechadas com uma prótese levada por cateter, sem abrir o peito. Na CIV, isso é menos comum que na CIA e fica reservado para casos selecionados, em centros com experiência nesse procedimento.

Como é o acompanhamento

O principal exame é o ecocardiograma infantil, que mostra o tamanho e o tipo da CIV, se o coração está sobrecarregado, a pressão estimada nos pulmões e como está a valva aórtica.

CIV pequena, sem sintomas: quando a CIV é descoberta logo depois do nascimento, costumamos marcar retornos por volta dos 3 meses, dos 6 meses e de 1 ano de vida, para acompanhar a evolução. Nesse período, muitas CIVs musculares fecham. Se a CIV continua aberta, o acompanhamento segue com consultas mais espaçadas. Nas perimembranosas, que raramente fecham, observamos principalmente a valva aórtica.

CIV moderada ou grande: a primeira consulta costuma ser por volta de 3 a 4 semanas de vida, que é quando os sintomas costumam aparecer, e os retornos são frequentes durante todo o primeiro ano. Nesse período, o pediatra também acompanha de perto o peso, a respiração e as mamadas.

Depois da correção: os retornos são mais frequentes no começo e vão se espaçando com o tempo. A grande maioria das crianças leva uma vida normal, sem remédios e sem novas cirurgias.

Atividade física

Crianças com CIV pequena podem brincar e praticar esportes normalmente. Nas CIVs grandes, que sobrecarregam o coração, a orientação é individual: avaliamos cada caso e, às vezes, recomendamos moderar as atividades mais intensas até o fechamento.

Depois da correção, a criança volta às atividades aos poucos e, em geral, não há restrição para esportes.

Cuidados com o dentista

A endocardite é uma infecção no coração causada por bactérias que chegam ao sangue, muitas vezes a partir da boca. Algumas cardiopatias aumentam esse risco e exigem antibiótico antes de certos procedimentos no dentista.

Na CIV isolada sem tratamento, as diretrizes internacionais não recomendam esse antibiótico de rotina. Mesmo assim, o sangue passa pela CIV com turbulência, e uma CIV aberta aumenta um pouco o risco de endocardite. Por isso, na nossa prática, costumamos orientar o antibiótico antes de procedimentos dentários invasivos, como extrações. Essa é uma decisão individual, tomada caso a caso com a família e o dentista.

Depois do fechamento com remendo ou prótese, o antibiótico antes do dentista é recomendado nos primeiros 6 meses, enquanto o tecido do próprio coração ainda está cobrindo o material. Só continua depois disso se sobrar alguma passagem junto ao remendo ou à prótese.

Em todas as fases, escovar bem os dentes e ir ao dentista regularmente é a melhor forma de prevenção.

Ficou com alguma dúvida?

Se o seu filho tem uma CIV, ou se o pediatra pediu uma avaliação do coração, podemos ajudar. Fazemos a consulta, o ecocardiograma e o acompanhamento, explicando com calma o resultado e os próximos passos.

O cateterismo e a cirurgia não são feitos por nós. Quando a CIV precisa ser fechada, encaminhamos a criança para a equipe de cirurgia cardíaca ou de cateterismo no momento certo e seguimos acompanhando antes e depois do procedimento.

Não deixe de nos contatar.

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